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项目（列明具体理由）

认定学分

替

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及

学

分

情

况

课程名称

课程学分

替换学分

认定成绩

上期结余学分

本期认定学分

本期使用学分

本期结余学分

学生本人签字：                 

年      月       日

辅导员意见：

年     月       日

院部意见：

（盖   章）

 年      月       日

责任部门意见：

（盖   章）

   年      月       日

教务处意见：

（盖   章）

年      月       日